Author: 千秋 岡村

様式第1号(第2条関係)
| 許可番号 |
静岡市都市山村交流センター専用利用許可申請書(許可書控)
年　　月　　日　
　　指定管理者
　　　賎機都市山村交流センター運営委員会
　　　　委員長　松本昌作　様

所在地 |
申請者　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　静岡市都市山村交流センター条例第6条の規定により~~静岡市藁科都市山村交流センター~~・静岡市賤機都市山村交流センターの専用許可を受けたいので、次のとおり申請します。
利用責任者 | 住所 |
| 氏名 | | 電話 |
利用年月日 | 年　　月　　日
利用場所 | 利用時間 | 利用予定人員 | 設備使用台数 | 使用料
| 時　分から 時　分まで | 人 | 台 | 円

時　分から
時　分まで

時　分から
時　分まで

合計 |
利用目的及び利用内容 | | 領収年月日
会場に表示する名称等 | |
(注)　太線内を記入してください。

※郵送またはＦＡＸで提出いただく場合、予約確定の返信ＦＡＸをさせていただきます。
　受信可能なＦＡＸ番号を空欄にご記入ください。